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原標題：高鉀血癥心電圖表現及鑒別診斷隨著技術的發展，動態心電設備在趨于小型化的同時功能也更加完善。近日，來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院的劉念教授就“從動態心電圖中能夠獲得哪些信息”做了精彩報告。動態心電圖的優缺點動態心電圖（AECG）包括連續式單導和多導有線傳輸體外記錄儀（Holter）、連續式單導和多導無線傳輸體外記錄儀（貼片心電圖）、間歇式體外患者或事件觸發記錄儀（體外循環記錄儀）、體外實時心臟遙測系統（移動式心臟遙測和體外設備及非循環事件記錄儀），及植入心電記錄儀Loop（可用于監測不明原因的暈厥和卒中）。1.Holter記錄儀Holter可連續記錄和證實3~12導聯的心電信息，還可同時記錄各種其他生物信息。具有廣泛的第三方讀圖服務，可外購相關設備和生成初步的診斷報告。但Holter有以下局限性：①常與癥狀日志事件標識不符；②經常發生電極脫位；③由于皮膚粘貼的偽差導致信號問題、導線纏繞，及電極膠所致皮炎；④不能實時地進行數據分析。2.Patch記錄儀Patch的記錄時間可≥14天，患者接受度較好。但由于電極空間小，記錄的有效心電圖，包括P波、Q波、R波、ST波和T波的電壓幅度低，且無空間方向信息，因而不能定位心律失常的起源部位。另外，由于體型變化，Patch不能獲取理想一致的心電圖信息。3.體外循環記錄儀在記錄事件之后，體外循環記錄儀可自動，或由患者手動記錄固定長度的心電圖片段。監測事件后，記錄儀可立即報警。但存在以下局限性：①記錄單導心電圖，沒有P波、Q波、R波、ST波和T波的空間方向信息，因而不能定位心律失常的起源部位，或看不到P波；②不能連續檢測心律；③記錄期間需要患者連續粘貼電極；④診斷結果高度依賴于患者正確識別癥狀的能力。表1不同AECG預計可達到的診斷結果常規Holter診斷1.心肌缺血的診斷標準臨床上常應用“三個一”診斷標準進行心肌缺血的診斷，即以等電位線為基線，ST段水平型或下斜型下移1min，下移持續時間為1min，2次缺血發作的時間間隔為1min。雖然《1999ACCAHA動態心電圖指南》建議，將2次缺血事件的時間間隔改為5min，但仍習慣性沿用“三個一”標準。2.注意排除假陽性改變在臨床中，可結合患者的日記來排除假陽性和假陰性，應注意以下幾點：①伴隨R波幅度降低的ST段下移（ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%）可能系體位改變引起；②突然發生的ST段下斜型下移，可能是偽差或體位改變；③伴隨P-Q段降低的ST段下移，常因心動過速引起；④心肌缺血性的ST段偏移持續時間的上限應＜30min；⑤心肌缺血事件發生在心率增快時，可能更有臨床意義；⑥強調STHR比值的穩定性；⑦注意缺血發作中是否伴發心律失常、胸痛，以及發作情況的重復性。如果同一患者在同一天發生ST段壓低的持續時間十分離散時，重復性差，假陽性可能大。3.預后評估指標心肌缺血總負荷（TIB）是缺血評價的唯一定量指標，可充分反映缺血程度，是心臟相關死亡的最強且獨立的危險預示因子。TIB＜60mm·min24h時，患者的預后較好；TIB≥60mm·min24h時，患者的冠脈病變廣泛，近期易發生急性冠脈綜合征（ACS），且僅6%的患者預后好。AECG的作用1.心律失常診斷對于心肌缺血的診斷，臨床上運用最多的是心律失常診斷。在心律失常診斷方面，臨床上常依賴于軟件分析，Holter可識別QRS波，但不能準確的識別P波。LOWN室性心律失常分級標準可對心律失常進行定量分析。但部分專家認為LOWN標準只適用于急性心梗（AMI）。另外，室早數量不可單獨作為功能性或器質性病變的依據，要結合臨床情況。2.病態竇房結綜合征診斷Holter診斷病態竇房結綜合征尚無完全統一的標準。Holter檢查可有與癥狀相關的顯著心動過緩。3.在心臟起搏治療中的應用AECG可協助決定和選擇起搏器治療的適應證、適用的起搏器類型。檢查有心悸、暈厥或近似暈厥癥狀的患者，評估起搏器功能，確定有無起搏、感知功能障礙，排除肌電干擾和起搏器介導的心動過速，協助程控起搏器的先進功能。當起搏器檢查不能明確診斷時，可用AECG評估起搏器和埋藏式心臟復律除顫器（ICD）存在的可疑部件故障或功能失常。在植入ICD的患者中，可用AECG評估對輔助藥物治療的反應。4.感知過敏感知干擾波，抑制脈沖發放，致停搏。5.暈厥診斷暈厥可能是由原發性心電問題（心動過緩心動過速）或血流動力學原因引起。AECG在暈厥中的診斷價值比較大，其可識別心動過緩（如竇性停搏、房室傳導阻滯）或心動過速（如持續性室性心動過速）。6.隱源性卒中評估多數缺血性腦卒中是由心源性栓塞、大血管動脈粥樣硬化血栓栓塞、小血管閉塞性疾病或其他罕見機制引起的。然而，很多缺血性腦卒中的發生沒有明確病因，因而稱為隱源性腦卒中。對于隱源性卒中患者，可延長AECG檢測至24周，其評估流程如圖1。圖1隱源性卒中的評估流程7.房顫篩查房顫的篩查方法包括臨床篩查（風險評分、脈搏觸診、自動血壓測量）、心電圖篩查（單導心電圖、多導心電圖）、植入裝置篩查（起搏器、ICD），以及光電容積描記APP和智能手機等新工具。《2016ESC房顫管理指南》中對房顫患者的篩查進行了推薦，如表2。表22016ESC指南房顫篩查推薦此外，《2017ISHNE-HRS動態心電圖遠程監測專家共識》對AECG使用進行了推薦：（1）當癥狀事件頻繁出現時，建議進行24~48h的AECG監測（I，B）；（2）當癥狀事件較少或不確定時，建議延長AECG監測，如15~30d（I，B）；（3）當需行QRS形態定性分析（如PVC,CRT）、ST段形式（Brugada綜合征、缺血）和QT動力學分析時，應采用12導聯AECG監測（I，C）；（4）連續監測（1~14d）有助于量化心律失常的負荷和模式，并顯示其趨勢，如室性心律失常、竇性心動過速（I，B）。在特定情況下的檢查方法，如表3。表3特定情況下監測方法的選擇建議

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